病历编号: 如无病历编号,可不填写。
姓    名: 年    龄: 性    别:
联 系 人: 电    话: 传    真:
体    重: 民    族: 电子邮箱:
职    业: 单位或详细家庭地址:
初诊日期: 病史(症状):
发病原因:
激素药物 减压病引起 大量饮酒 高脂血症 强直性脊柱炎
风寒湿 髋关节脱位 扁平髋 肝肾不足 长期负重劳累
妊娠所致 骨性关节炎 外伤性 痛风 先天髋发育不良
血液病 结核性 搬运工 放射线所致 其它
现在症状:
乏力 膝关节疼痛 酸困麻木 畏寒发热 活动时患部发出弹响声
盗汗 髋关节疼痛 腕部疼痛 手脚发凉 屈伸不利患肢冷热交替
鸭步 放射性疼痛 活动受限 局部触痛 坐立行走长症状加重
跛行 脚趾头疼麻 下蹲困难 肌肉萎缩 下蹲疼痛或困难
肿胀 酸胀麻木感 腿脚发软 不敢着地 逐渐发病
脊柱侧弯 累后加重 腰背疼痛 突然发病 其它
做过何种检查:
X线 CT MRI 肌电图 其它
即往史:
高血压 心脏病 皮肤病 血友病 肾病 外伤
治疗情况:
医院治疗, 用药
治疗结果: 有效 控制 无效 病情继续发展
现在用药:
诊断结果:
左侧股骨头坏死 右侧股骨头坏死 双侧股骨头坏死
儿童性骨坏死 滑膜炎 其它
您对会诊的具体要求:
知道会诊的主要专家和会诊具体时间 具体的用药名称/数量/费用/服用方法
由侯占成、姜淑华等专家亲自会诊 预计康复时间
是否需要手术治疗 用药及日常生活应注意的事项
用(信件/传真/电子邮件)回复会诊结果 最佳治疗方式和治疗方案
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