病历编号：
姓    名： 年    龄： 性    别：
联 系 人： 电    话： 传    真：
体    重： 民    族： 电子邮箱：
职    业： 单位或详细家庭地址：
初诊日期： 病史（症状）：
发病原因：
激素药物 减压病引起 大量饮酒 高脂血症 强直性脊柱炎
风寒湿 髋关节脱位 扁平髋 肝肾不足 长期负重劳累
妊娠所致 骨性关节炎 外伤性 痛风 先天髋发育不良
血液病 结核性 搬运工 放射线所致 其它
现在症状：
乏力 膝关节疼痛 酸困麻木 畏寒发热 活动时患部发出弹响声
盗汗 髋关节疼痛 腕部疼痛 手脚发凉 屈伸不利患肢冷热交替
鸭步 放射性疼痛 活动受限 局部触痛 坐立行走长症状加重
跛行 脚趾头疼麻 下蹲困难 肌肉萎缩 下蹲疼痛或困难
肿胀 酸胀麻木感 腿脚发软 不敢着地 逐渐发病
脊柱侧弯 累后加重 腰背疼痛 突然发病 其它
做过何种检查：
X线 CT MRI 肌电图 其它
即往史：
高血压 心脏病 皮肤病 血友病 肾病 外伤
治疗情况：
在 医院治疗， 用药
治疗结果： 有效 控制 无效 病情继续发展
现在用药：
诊断结果：
左侧股骨头坏死 右侧股骨头坏死 双侧股骨头坏死
儿童性骨坏死 滑膜炎 其它
您对会诊的具体要求：
知道会诊的主要专家和会诊具体时间 具体的用药名称/数量/费用/服用方法
由侯占成、姜淑华等专家亲自会诊 预计康复时间
是否需要手术治疗 用药及日常生活应注意的事项
用(信件/传真/电子邮件)回复会诊结果 最佳治疗方式和治疗方案
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