患者姓名：		年龄：		性别：	男 女 请选择	婚否：	是 否 请选择
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主诉症状表现 （对照您的症状请在下面符合的症状前打“√”）
失眠 厌食 体疲乏力 社交恐怖 多疑 胡思乱想 多梦 盗汗 肌肉抽动 坐卧不安 幻觉幻听 厌声厌光 耳鸣 健忘 语无伦次 便稀或便秘 抑郁 头晕脑胀 遗精 尿频 手足心热 久卧不解乏 入睡困难 做事强迫 惊慌 性冷淡 言语迟缓 注意力不集中 脱发 胸闷胁胀 害怕 烦燥易怒 表情呆痴 小腹发胀或肠鸣 月经不调 情绪低落、萎靡不振 头痛 癔病性（阳萎、早泄、失明、失聪、失语、瘫痪、痴呆）
体检：
诊断：
近期患者的用药情况：
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