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患者姓名：*		年　　龄：		性　　别：	男 女
婚　　否：	已婚 未婚	职　　业：		工作单位：
联系电话：*		邮政编码：*		E-mail　：
联系地址：*
发病时间：	发病类型： 隐袭发作 突起发作 间歇发作
发病诱因（有下列症状的打√）
遗传	受寒冷	受潮湿	劳累过度	外伤	产后受风寒
咽炎	感染	手术	精神刺激	其它
诊治情况
曾用药：			现用药：
现全身症状（有下列症状的打√）
嗜睡	失眠	贫血	发热	怕风	恶心
口渴	心烦	眼昏	乏力	易出汗	大便稀
大便干	体形胖	体形瘦	动脉炎	小便少	小便多
怕冷	吐酸水	食欲不佳	皮下结节	阴雨天加重
天热病情反复 遇情绪刺激病情反复 遇胃肠不舒服病情反复
关节症状（有下列症状的打√）
性质＼部位 骶髂 腰椎 胸椎 颈椎 下颌 手指 腕 肘 肩 足趾 踝 膝 即 往 关 节 史 初发关节 游走关节 现 关 节 表 现 自 发 痛 活 动 痛 肿　　胀 触　　痛 活动受限 畸　　行 晨僵明显
腹部症候群（有下列症状的打√）
腹　色： 黄色 黄青 晦暗			反 应 物： 条索 网状 包块
压　痛： 明显 不明显 一般			胀闷诱因： 食凉物 生气 食热物
腹　形： 胀满 紧束 虚大			触　　诊： 热 不明显 凉
辅助检查 （实验室查）
类风湿因子（RF）：			血沉（ESR）： mm/h
抗链“O”（ASO）：			HLA-B27 　　 ：
肝功：			肾：
血压：			血：
心脏情况：
X线摄片：
如上述表格病情叙述不清，可在此填写：